様式第１号　（第４条関係）
申　　告　　書

錦江町長　　　　　　　　　殿
私は、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第７条第５項第４号
イ　破産手続開始の決定を受けて復権を得ないもの
ロ　禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から５年を経過しない者
ハ　この法律、浄化槽法（昭和58年法律第43号）その他生活環境の保全を目的とする法令で政令で定めるもの若しくはこれらの法令に基づく処分若しくは暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号。第32条の２第７項を除く。）の規定に違反し、又は刑法（明治40年法律第45号）第204条、第206条、第208条、第208条の３、第222条若しくは第247条の罪若しくは暴力行為等処罰に関する法律（大正15年法律第60号）の罪を犯し、罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から５年を経過しない者
ニ　第７条の４若しくは第14条の３の２（第14条の６において読み替えて準用する場合を含む。以下この号において同じ。）又は浄化槽法第41条第２項の規定により許可を取り消され、その取消しの日から５年を経過しない者（当該許可を取り消された者が法人である場合においては、当該取消しの処分に係る行政手続法（平成５年法律第88号）第15条の規定による通知があった日前60日以内に当該法人の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。以下この号及び第14条第５項第２号２において同じ。）であった者で当該取消しの日から５年を経過しないものを含む。）
ホ　第７条の４若しくは第14条の３の２又は浄化槽法第40条第２項の規定による許可の取消しの処分に係る行政手続法第15条の規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に第７条の２第３項（第14条の２第３項及び第14条の５第３項において読み替えて準用する場合を含む。以下この号において同じ。）の規定による一般廃棄物若しくは産業廃棄物の収集若しくは運搬若しくは処分（再生することを含む。）の事業のいずれかの事業の全部の廃止の届出又は浄化槽法第38条第５号に該当する旨の同条の規定による届出をした者（当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く。）で、当該届出の日から５年を経過しないもの
ヘ　ホに規定する期間内に第７条の２第３項の規定による一般廃棄物若しくは産業廃棄物の収集若しくは運搬若しくは処分の事業のいずれかの事業の全部の廃止の届出又は浄化槽法第38条第５号に該当する旨の同条の規定による届出があった場合において、ホの通知の日前60日以内に当該届出に係る法人（当該事業の廃止について相当の理由がある法人を除く。）の役員若しくは政令で定める使用人であった者又は当該届出に係る個人（当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く。）の政令で定める使用人であった者で、当該届出の日から５年を経過しないもの
ト　その業務に関し不正又は不誠実な行為をするおそれがあると認めるに足りる相当の理由がある者
チ　営業に関し成年者と同一の行為能力を有しない未成年者でその法定代理人がイからトまでのいずれかに該当するもの
リ　法人でその役員又は政令で定める使用人のうちにイからトまでのいずれかに該当する者のあるもの
ヌ　個人で政令で定める使用人のうちにイからトまでのいずれかに該当する者のあるもの
の規定に該当する者ではない。

　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　
　申　告　人
　　　　　　　　　　　　　　　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印