確 認 者 印	
死　　亡　　年　　月　　日	年　　　月　　　日　　		
死　　　亡　　　原　　　因	1、病死
2、第三者行為
　3、その他（原因：　　　　　　　　）		
埋　　葬　　年　　月　　日	年　　　月　　　日　　		
個人番号	氏　名	世帯主との続柄	生　年　月　日		
			年　　月　　日		
　　上記のとおり、被保険者証を添えて申請します。
	令和　　年　　月　　日　　
申請者住所　　　　　　　　　　　
　　　個人番号　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　
続柄　　　　　　　　　　　　
　　　錦江町長　様
支　　　給　　　決　　　定　　　伺	支　　　　給　　　　日		
決　　裁	課長	チ ー ム
リーダー	係	支　　給　　額	年　　月　　日