錦江町災害時避難行動要支援者名簿登録届出書兼同意書

(提出先)
錦江町長　殿

　私は、錦江町災害時避難行動要支援者登録制度の趣旨に賛同し、同制度に登録したいので届け出ます。また、私が届け出た以下の事項を町が、町関係課、自主防災組織、自治会、民生委員児童委員、社会福祉協議会、消防、警察その他の避難支援等の実施に携わる関係者に対して提供し、情報を共有することについて同意します

年　　　月　　　日
避難行動要支援者本人　署名　　　　　　　　　　　　　　　　印

(代筆の場合のみ)

代筆者	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人との関係

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　
	
　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所	〒
　錦江町
	
ふりがな		性別	　	血液型	　	
氏名	
					
生年月日及び年齢	年　　　月　　　日　満　　　歳　　	
世帯主名	　	
電話番号	　	FAX番号	　	
登録理由	□　介護保険　要介護３～５
□　身体障害者手帳（１・２級の第１種）を所持
□　療育手帳（障害程度Ａ）を所持
□　精神障害者保健福祉手帳（１・２級）を所持し単身
□　特定疾患治療研究事業における医療費助成認定を受けた難病患者
□　その他(理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

（裏面も記入をお願いします。）

【緊急連絡先】※緊急時に連絡の取れる親族等の方がいる場合は記入してください。	
氏名	　	登録者との関係	　	
住所	　	電話番号	　	
氏名	　	登録者との関係	　	
住所	　	電話番号	　	

【避難支援者】　※避難支援者からの同意を得て記入してください。	
住所	　	氏名	　	
電話番号①	　	電話番号②	　	
住所	　	氏名	　	
電話番号①	　	電話番号②	　	

避難場所	　	指定避難所	　	

加入自治会名	　	担当民生委員氏名	　	

【特記事項】　※かかりつけの医療機関、身体的状況、現在受けている治療等災害時に
知っておいてほしい事項があれば記入してください。	

	

	
	
連絡事項等(役場使用欄)	
登録番号		
登録年月日		事由		
取消年月日		事由		
（備考）