修 繕 等 実 績 調 書						
発注者	修繕等の内容	場　所	　金 額 （円）	完成時期
（年月）	
例（公共の場合）
 教育委員会	校舎トイレドア補修	錦江中学校	50,000 	23年9月	
例（民間の場合）
錦江太郎さん	台所の床張り替え	○○自治会	210,000 	22年12月	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
注意事項																														
	１　この調書には、申請日より過去２年間に履行した修繕等の実績のうち、主なものを記入して
ください。	
	２　発注者欄には、錦江町が発注した場合は発注担当課等の名称を、その他の公共機関（国・県など）の場合はその公共機関名を、民間の場合は発注者名を記入してください。			
	３　場所は、修繕等を行った場所を記入してください。（※番地等は記入不要）					
	４　金額は、円単位で記入してください。