錦江町小規模修繕等契約希望者登録申請書
年　　月　　日
錦 江 町 長　殿
　　　　　　　　　申請者　郵便番号
　　　　　　　　　　　　　　住　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　ふ　り　が　な　）
　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　 　　　　　　　　㊞
錦江町が発注する小規模修繕等について、下記のとおり希望者登録を申請します。
なお、この申請書及び添付書類については、事実と相違ないことを誓約します。
虚偽の記載が明らかになった場合、登録を取り消すとともに、契約を解除されても
異議申立てはいたしません。
記
番号	登録希望業種	具体的な内容	許可・免許を有する場合	
	（別表「対象となる修繕の種類等」の「業種」から選択すること）		その種類・名称等	
			（技術者資格等の名称）	
1	　	　	　	
2	　	　	　	
3	　	　	　	
4	　	　	　	
5	　	　	　	
																															
電話番号	　	ＦＡＸ番号	　	
担当者氏名	　	携帯番号	　　　　-　　　　　-	
電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ	　	

町税等納付状況調査同意書
錦　江　町　長　　殿
私(弊社)は、本事業の登録申請及び契約を受託することに関し、錦江町役場担当
課職員が公簿による町税等納付状況調査をすることに同意します。	
  	　　年　　　月　　　日	
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　㊞

※１ 希望業種の履行に際して、許可・免許が必要な業種は、それらを受けている場合のみ
申請できますので、名称等を記入し、それを証明する書類の写しを添付してください。	
※２ 錦江町内外の修繕等の実績（個人住宅でも可）がある場合は、別添「修繕等実績調書」
を添付してください。	
※３ 町税等納付状況調査同意書に同意されない場合は、本登録申請書は受理できませんので
ご了承ください。