様式第2号（第5条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　不妊治療受診等証明書（錦江町）

　下記の者は、不妊治療を実施し、これに係る医療費を下記のとおり領収したことを
証明します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　医療機関名
　住所
　主治医　氏名　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
　医療機関記入欄
	ふりがな    氏　名	生年月日	
夫		　　　　　年　　　月　　　日	
妻		　　　　　年　　　月　　　日	
今回の申請に係る不妊治療について、該当箇所に記入してください。
　(1)  体外受精　　　　　（　　　　　　回）
　(2)  顕微授精　　　　　（　　　　　　回）
　(3)  人工授精　　　　　（　　　　　　回）
　(4)  タイミング療法　　（　　　　　　回）
　(5)  排卵誘発法　　　　（　　　　　　回）
　(6)　男性不妊治療　　　（　　　　　　回）
　(7)　先進医療　　　　　（　　　　　　回）
　(8)　その他医師が必要と認めた不妊治療　　　（　　　　　　　回）	
今回申請の治療期間	　　　　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
限度額認定の有無　　　　　　	□	無　　　　□　有　（区分：　　　　　　　　　）	
領収金額
（薬剤費含める）　　
・　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
・　　　　　　　　　　　　　　　　	・体外受精、顕微授精、タイミング法、人工授精、排卵誘発法　
保険適用　（　　　　　　　　　）円
　保険適用外（　　　　　　　　　）円
・男性不妊治療
　保険適用　（　　　　　　　　　）円
　保険適用外（　　　　　　　　　）円
・先進医療
　保険適用　（　　　　　　　　　）円
　保険適用外（　　　　　　　　　）円
・その他医師が必要と認めた不妊治療
　保険適用　（　　　　　　　　　）円
　保険適用外（　　　　　　　　　）円	
＊文書料、食事療養費標準負担額及び個室料等治療に直接関係のない費用は含めないでください。