様式第６号（第８条関係）

不　妊　・　去　勢　手　術　実　施　証　明　書

　１　申　請　者　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　

　２　補助対象猫の特徴
　
飼い主の氏名
又は生息区域	種　類
猫の名前	　性　　別	毛 色	　特　徴	
		
オス・メス			

３　不妊・去勢手術実施年月日　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　

　上記の猫の不妊・去勢手術を実施したことを証明します。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　実施者　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　獣医師名　　　　　　　　　　　　　　
（署名又は記名押印）