難聴児補聴器購入費助成金請求書	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

 錦 江 町 長  殿

（請求者）
 　　　　　　　　          　　    住　所
 　　　　　　　　　　　　　　       氏　名                      ㊞

 　　下記のとおり、補聴器購入費を請求します。

記
　　
１  請求金額（公費負担額）　　　　    　　　　　　　　円
２  補聴器購入年月日　　　　  　　年　　月　　日
３  添付書類　　　　　　　　     領収書及び給付券
　　　　　　　　

受  領  方  法	
受　　　領
金融機関名	
（　　　）銀行・信用金庫・農協
（　　　）本店・支店・支所	

預金種別
該当を○で囲む	
１　普通　　２　当座	

支 店 番 号	
	
口座番号	

	
（フリガナ）
口座名義人