難聴児補聴器給付券	
	支給番号	第　　　  　号	支給決定日	 　年 　月 　日	
	対象児氏名		生 年 月 日		
	住　　所		
	保護者氏名		対象児との続柄		
	補聴器の
種   類		
	処　　方		
	決定業者	
名　称	

	
所在地	

	
電　話	

基準額	
見積額	
寄付金
その他の収入額	
利用者負担	
公費負担額	

　　　　　　　　円	
　　　　　　　　円	
円	
円	
　　　　　　　　　円	

　　　上記のとおり決定する。
　　　　　年　　月　　日
錦 江 町 長             ㊞	
			
	　			
	受領年月日	年　 月 　日	受領者氏名印	                  ㊞		
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
錦 江 町 長  殿
　　　　　　　　　            （受任者）住    所
　　　　　　　　　　                   業 者 名
代表者名                         ㊞
　　　　　　　　　　　　　　　          電    話

委　任　状

（委任者）　　　　　　　　　　　は、補聴器購入費の請求及び受領を行うことを
（受任者）　　　　　　　　　　　に委任いたします。
　　　　　
（委任者）住  所
　　　　　　　　　　                       氏  名                      ㊞