難聴児補聴器購入費助成金交付決定のお知らせ		

第          号
年    月    日

 　　　　　　　　　　  様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　錦 江 町 長             ㊞

次のとおり難聴児補聴器購入費助成金の交付を決定しましたので、難聴児補聴器給付券の提示がありましたら対応をお願いします。
		
	住　　所			
	フリガナ
対象児氏名	
	フリガナ
保護者氏名	
		
	生年月日	年　　月　　日	性別		電話			
	支給番号	第　　　　　　号	交付決定日			
	決定内容	補聴器の種類：		
		処　  　　方：	
	
	見　積　額	  円	公費負担額	円	利用者負担額	          円