難聴児補聴器購入費助成金交付決定通知書		
	
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第          号
年    月    日

 　　　　　　　　　　  様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　錦 江 町 長             ㊞

年  月  日付けで申請のありました補聴器購入費助成金の交付について、次のとおり決定しましたので通知します。		
	住　　所			
	フリガナ
対象児氏名	
	フリガナ
保護者氏名	
		
	 生年月日	   　　年　　月　　日	性別			
	支給番号	第　　　　　号	交付決定日

	　		
	決定内容	補聴器の種類：		
		処　　  　方：	
	
	決定業者	名　称			
		所在地			
		電　話			
	購入費	寄付金
その他の収入額	利用者負担額	公費負担額		
	　　　          
円	円	円	円		
	　備考