難聴児補聴器購入費助成金交付申請書		
	
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請日　平成　　年　　月　　日

 　　錦 江 町 長  殿

（申請者）
住　所
氏　名                    ㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　      対象児との続柄（　　　）
電 話　　　　　　　　　

　次のとおり補聴器購入費の交付申請をいたします。
　　なお、購入費助成金の決定のため、私の世帯の住民登録資料、税務資料、補聴
器の購入状況その他について、貴職が関係機関に調査・照会・閲覧することを承諾
します。
		
	対
象
児	住　所			
		フリガナ
氏　名			
		生年月日	年　　月　　日	性別			
	購入を希望する
補聴器の種類			
	購入を希望する
業者名	名  称	

		
		所在地			
		電  話			
	見積額
（判定補聴器）	見積額
（希望補聴器）
※差額自己負担による機種変更を希望する場合	寄付金
その他収入額		
	　　　　　　　　　　　　　　　円	円	円		
	身体障害者手帳
の申請の有・無	有・無
 ※障害者総合支援法等に基づく給付等を優先するため、身体障害者手帳の却下決定通知の添付を求めることがあります。		
	最近５年間の
補聴器の購入
状   　　況	右（ 有 ・ 無 ）平成 　 　年　  月 　 日購入
左（ 有 ・ 無 ）平成　  　年　  月    日購入
□	軽度・中等度難聴児補聴器助成事業による交付
□	障害者総合支援法に基づく補聴器の支給
□	その他		
	備　　　考