錦江町総合交流センター使用許可申請書
年　　月　　日　　
　　錦江町長
　　錦江町教育委員会　　　　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏　名　　　　　　　　　　　　㊞　
電　話　　　　　　　　　　　　　　
　　次のとおり、錦江町総合交流センター（機能訓練室を除く。）を使用したいので、錦江町総合交流センターの管理運営に関する規則第２条第１項の規定により申請します。
使用期間	年　　月　　日　　　時　　分から
（　　　日間）
年　　月　　日　　　時　　分まで	
主催・共催する機関・団体名		
使用目的及び
その内容		
使用予定人員	１回に付き　　人　　　　延べ　　人	
減免の理由		
施設名	（　　　　月）	
（使用部屋に○）	日	時刻	日	時刻	日	時刻	日	時刻	日	時刻	
	調理実習室		：　 ～ 　：		：　 ～ 　：		：　 ～ 　：		：　 ～ 　：		：　 ～ 　：	
	和室		：　 ～ 　：		：　 ～ 　：		：　 ～ 　：		：　 ～ 　：		：　 ～ 　：	
	健康指導室		：　 ～ 　：		：　 ～ 　：		：　 ～ 　：		：　 ～ 　：		：　 ～ 　：	
	大会議室		：　 ～ 　：		：　 ～ 　：		：　 ～ 　：		：　 ～ 　：		：　 ～ 　：	
	中会議室		：　 ～ 　：		：　 ～ 　：		：　 ～ 　：		：　 ～ 　：		：　 ～ 　：	
	小会議室		：　 ～ 　：		：　 ～ 　：		：　 ～ 　：		：　 ～ 　：		：　 ～ 　：	
	視聴覚室		：　 ～ 　：		：　 ～ 　：		：　 ～ 　：		：　 ～ 　：		：　 ～ 　：	
	体育館		：　 ～ 　：		：　 ～ 　：		：　 ～ 　：		：　 ～ 　：		：　 ～ 　：	
	多目的室		：　 ～ 　：		：　 ～ 　：		：　 ～ 　：		：　 ～ 　：		：　 ～ 　：	
冷暖房使用時間	あり・なし	総使用時間（　　　　時間）	
合計	　円	
使用料の減免	免除（減免）　　　割　　　　　　円	
備考		
　※　太線内を除き記入すること。　※　時間は、24時間で記入してください。
　　上記の申請について次のとおり決定してよろしいか伺います。
許可条件	錦江町総合交流センターの設置及び管理に関する条例及び同管理運営規則に規定する事項を遵守こと。	
許可年月日	年　 月　 日　第　　号	調定	年　　月　　日	
使用料徴収額	円	納入	年　　月　　日	
課長	チームリーダー	関　　係　　職　　員	取扱者