障害者控除対象者認定申請書

年    月    日

  錦江町長        様

（申請者）  住  所
氏  名                   印
続  柄（        ）
電  話（     ⊷     ⊷     ）

  所得税法施行令（昭和40年政令第96号）第10条並びに地方税法施行令（昭和25年政令第245号）第７条、第７条の15の７、同令第46条及び第48条の７に定める障害者・特別障害者としての認定を申請します。

対象者	住  所		
	氏  名		生年月日	年    月    日	
申 請 理 由	所得税確定申告等に使用するため	

  私の障害者控除対象者認定については、介護保険等の情報を使用することに同意します。

対象者氏名（自署）                    印

代理人・代筆者